注意了！痛风别再用它了

前几天是立夏，南方终于结束了近一个月阴雨天气，随之而来的是炎炎夏日。街边的大排档又开始风生水起，肥美的小龙虾也纷纷摆上餐桌。约上三五个朋友，剥着小龙虾，喝着冰爽的啤酒，好不惬意！然而有不少小伙伴次日画风却变了，年纪轻轻，一瘸一拐，双足钻心疼痛，脚趾关节红肿，不用说这是痛风急性发作了。

 

据了解，每逢夏季都是痛风高发的时候，某三甲近来因痛风发作来医院就诊的患者人数明显上升。那么，今天小明就和大家一起了解关于痛风相关知识～

 

 

 

一、什么是痛风？

 

说到痛风，很多人肯定就想到了尿酸，甚至有不少以为痛风＝高尿酸血症。其实两者是有区别的，首先我们要了解尿酸是什么？

 

尿酸是人体代谢产物之一，主要由膳食摄入和体内分解的嘌呤化合物经肝脏代谢产生，通过肾脏和消化道排泄。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡状态。当嘌呤代谢障碍时，就会出现高尿酸血症，而高尿酸血症则是痛风发生的病理基础。

 

高尿酸血症（Hyperuricemia）是指正常饮食状态下，不同时间 2次检测空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dl），女性>360 μmol/L（6 mg/dl）。有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。

 

痛风（Gout ）属于代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。即当尿酸浓度达到一定的水平，尿酸盐结晶就会沉积在关节、肾脏等处，导致炎症和组织损伤引发痛风。

 

 

高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。痛风的生化基础是高尿酸血症，既往各项流行病学研究均证实，血尿酸水平与痛风发生存在相关性。但在临床工作中，痛风患者可以没有高尿酸血症，也并不是所有高尿酸血症患者都已发生或将发作痛风性关节炎。

 

 

 

二、痛风的局势不容乐观，并逐步年轻化

 

痛风是全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲痛风患病率为0.9%～2.5%。美国痛风患病率亦逐年增长，从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。2018年我国慢性病及危险因素监测数据显示，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，而青年男性（18~29岁）患病率达32.3%，呈显著年轻化趋势。我国尚缺乏全国范围的痛风流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风患病率约为1%—3%，并呈逐年上升趋势，男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，男：女为15:1，平均年龄48.28岁，患病逐步年轻化，青少年患者亦不罕见。

 

 

痛风及高尿酸血症的痛因

 

痛风及高尿酸血症是一类以嘌呤代谢紊乱为基础的疾病，病因包括三大类：

一是先天遗传病（糖原累积症、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等）、慢性肾脏病（CKD）、药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、抗肿瘤药物、抗结核药等）、血液系统疾病（如骨髓增生性疾病、淋巴增殖性疾病、溶血性贫血等）、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病；

 

二是大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等生活方式；

 

三是肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。

 

 

 

三、痛风的临床表现

 

痛风病程分为以下4个阶段：

 

①无症状的高尿酸血症；

②急性痛风性关节炎；

③间歇期；

④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。

 

 

急性发作期

 

典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。

 

首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。值得注意的是，痛风急性发作时血尿酸水平不一定升高。

 

 

发作间歇期

 

急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。

 

二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。

 

 

慢性痛风石病变期

 

皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。

 

慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。

 

 

 

 

四、降尿酸药物治疗

 

目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。

 

 

别嘌醇是一线治疗的药物选择，属于黄嘌呤氧化酶抑制剂，主要用于治疗高尿酸血症和痛风。

 

 

但有的患者会发现服用别嘌醇之后有一些不良反应，甚至有些人服用出现严重的皮肤不良反应，可谓谈“别”色变，那接下来我就来聊一聊“她”。

 

 

 

什么时候服用别嘌醇？

 

首先，第一点：痛风急性发作时，别服用别嘌醇。重要的事情说三遍，别服用！别服用！别服用！

 

别嘌醇是抑制尿素合成的药物，主要用于痛风反复发作或慢性痛风患者。痛风急性期使用别嘌醇不仅没有抗炎镇痛作用，反而会使组织中的尿酸结晶减少，血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶解性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。

 

别嘌醇一般在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后2周左右）才开始应用。如果在维持治疗期出现急性发作，为了避免尿酸波动，无需停用别嘌醇，可以继续治疗，同时服用控制痛风发作的药物，如秋水仙碱等。

别嘌醇不良反应基因检测

 

约0.5%的痛风患者在服用别嘌醇后会出现严重皮肤不良反应（SCAR），如史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）等。

 

研究显示，携带HLA-B*5801等位基因的人群，别嘌醇诱导SJS（史提芬强生症）/ TEN（大疱性表皮松解坏死症）的风险是未携带者的348.3倍。

 

 

根据《中国痛风诊疗规范指南（2023版）》推荐意见，由于HLA-B*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许，治疗前行HLA-B*5801基因检测。

 

 

非布司他和别嘌醇一样，也是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平。

 

 

初始剂量20～40mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量80mg/d。

轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用。

 

基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病痛风患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险，虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管事件的发生。

 

 

苯溴马隆是通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。

 

 

成人起始剂量25～50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75～100mg/d。

 

可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20～60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR＜20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。

 

对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，2020年美国风湿病学会痛风管理指南不建议碱化尿液治疗。

 

国内专家建议视个体情况而定，若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿pH值小于5，依然建议给予适当碱化尿液治疗，并且需要监测尿pH值。

 

 

 

五、非药物治疗措施

 

01 痛风患者应控制体重

 

痛风是一种代谢性疾病，患者常伴有肥胖。研究证实，肥胖是患痛风的危险因素之一。其中体重指数与痛风的发病率呈正相关。腹型肥胖亦可增加痛风发病风险。减重可降低血尿酸水平，并对减少痛风发作有益处。因此大多数痛风诊疗指南建议痛风患者控制体重。

 

 

02 痛风患者建议限酒

酒精是导致痛风发作的风险因素之一。不同种类的酒对痛风发作的影响不一，啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。

 

 

03 运动锻炼是高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗措施之一

 

目前关于痛风患者适度运动的益处已有许多临床研究。国内外研究表明，低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中～高强度运动可能使尿酸排泄减少，血尿酸水平上升，反而增加痛风的发病率。

 

 

04 痛风患者提倡减少高果糖蔬果摄入

 

痛风患者强调饮食均衡，须控制饮食总热量，提倡低嘌呤、低脂肪和低盐饮食。蔬果类食物是健康饮食结构的重要组分，应注意选择。

（1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。
（2）相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。
（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。
（4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。
（5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

 

 

 

 

 

05 痛风患者建议选择白肉，以瘦肉为主，并注意加工方式

 

一般红肉（如哺乳动物，包括牛、羊、猪等）的嘌呤含量高于白肉（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等），少吃动物内脏如肝、肾、心等。尽量进食新鲜肉类，少食经腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。

 

 

06 痛风患者每日饮水总量为2～3L，可选择小分子弱碱性水

 

痛风诊治指南推荐，增加饮水量可作为痛风患者非药物治疗的措施之一。饮水量不足与高尿酸血症存在相关性，增加饮水量可减少痛风发作次数，降低血尿酸水平，增加排尿量从而促进肾脏排泄尿酸，减少尿酸盐结晶沉积。无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，每天饮水总量为2～3L，尽量保证每日尿量约为2L，尿酸碱度（pH值）在6.3~6.8，有利于尿酸排泄，减少尿酸盐结晶形成。

 

 

 

关于痛风的科普知识就先讲到这了，最后需要提醒大家的是，生活习惯很重要，平时注意保持良好生活习惯和合理的饮食，很多疾病都是可以预防的，如果您不幸已经患有高尿酸血症或痛风，一定要及时就医，遵循医嘱规范治疗。降尿酸药物种类有很多，患者朋友们一定要查明自己尿酸高的原因然后对症下药，切不可自行购买药物，以至于对身体找到不良伤害。